Krajská hygienická stanice kraje Vysočina se sídlem v Jihlavě
Tolstého 1914/15
586 01 Jihlava
(osobně, poštou, e-mailem: podatelna@khsjih.cz nebo IDDS 4uuai3w) 
	
Oznámení zahájení, změny nebo ukončení výkonu předmětu činnosti dle § 21 odst. 3 zákona 
č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů	
Název provozovny/mobilních služeb:  	___________________________________________________	
Adresa provozovny:
(v případě mobilních služeb uveďte region působení činnosti – obec, okres, kraj) 	________________________________________________________________________________________________________________
	
Typ provozovny (předmět činnosti) a rozsah činnosti: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Typ provozovny uveďte slovně např.: holičství, kadeřnictví, manikúru, pedikúru, kosmetické, masérské, regenerační 
a rekondiční služby, solárium a činnost, při níž je porušována integrita kůže, mobilní provozovna

Rozsah činnosti uveďte slovně např.: tetování, permanentní make-up, piercing, mikrojehličkování, nehtová modeláž, manikúra, suchá pedikúra, klasická pedikúra, provoz solária, barber, dámské, pánské, dětské kadeřnictví, líčení, přístrojová kosmetika, sportovní masáže, thajské masáže, medové masáže, klasické masáže…	

Datum zahájení / změny / ukončení výkonu předmětu činnosti: 
(nehodící se škrtněte)	___________________	

Významná změna v činnosti: 
___________________________________________________________________________
Uveďte významnou změnu v činnosti např. podnikání rozšířeno o tetování, permanentní make-up, piercing, mikrojehličkování, nehtová modeláž, manikúra, suchá pedikúra, klasická pedikúra, barber, dámské, pánské, dětské kadeřnictví, přístrojová kosmetika, změna přístrojového vybavení s uvedením nových nebo zrušených přístrojů..
	
Otevírací doba:	
PROVOZOVATEL	
Fyzická osoba podnikající:	
Jméno, příjmení 
(případně obchodní firma)              	  _________________________	IČO:	_______________	
Sídlo: 	  _________________________________________________	
Bydliště: 	  _________________________________________________	
Telefon, e-mail:	  _________________________________________________	
Právnická osoba:	
Obchodní firma, právní forma:	 ___________________________	IČO:	_______________	
Sídlo:	 _________________________________________________	
Telefon, e-mail:	 _________________________________________________
	
V	_______________	Dne:	_________________	
	
Příloha: V případě oznámení zahájení nebo významné změny činnosti lze připojit provozní řád